【提要】

    体检行为属于广义的医疗行为，而非一般消费行为。但体检行为不必然能够确诊疾病，也无法在体检过程中进行治疗。体检机构只要将根据体检所用设备应当检测出的疾病或疾病倾向告知被检者，并提出合理建议，体检机构即无过错。即使体检行为有过错，也要审查体检行为与被检者的疾病延误治疗之间是否存在因果关系。

    【案情】

    上诉人(原审原告)：牛某

    被上诉人(原审被告)：某中心医院

    原告牛某诉称：原告于2004年10月20日至被告某中心医院体检，在行腹腔脏器及盆腔子宫附件B超检查时，被告漏诊原告所患卵巢肿瘤。2004年11月15日，原告在外院行肠粘连松解+双侧附件切除+子宫部分切除+阑尾切除+大网膜肿块切除术。术后病理提示：双卵巢浆液性腺癌II-III,部分子宫及盆腔、大网膜及肠系膜、阑尾、膀胱后壁及脐周结节均见低分化腺癌浸润。原告认为，被告行B超检查发现其子宫附件显影不清时，未安排复查，漏诊其患双侧卵巢腺癌，导致卵巢腺癌广泛转移、病情恶化。故要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、陪护费、护理费、营养费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等共计人民币267783.53元。

    被告某中心医院辩称：牛某所在单位于2004年10月20日组织包括牛某在内的员工到被告处体检。B超检查提示牛某子宫附件显示不清，被告已在体检结论中医嘱“妇科门诊随访”。体检后约一周至十天，被告将《健康体检表》送至牛某所在单位。牛某则于同年10月22日在外院行钡剂灌肠造影，并于11月3日入住该院，11月15日接受手术，术后病理提示双侧卵巢腺癌转移。据此被告认为，牛某在收到《健康体检表》之前，已在外院对其所患疾病作了初步诊断，体检并未延误牛某对其疾病的认识和治疗，故不同意赔偿。

    一审法院经审理查明：2004年10月20日，牛某由所在单位组织到被告处进行健康体检。B超检查提示：子宫附件显示不清。体检结论记载中有“宫颈涂片II级，妇科门诊随访”。约一周至十天后，被告将《健康体检表》送至牛某所在单位，再由单位转交给牛某本人。同年10月22日，牛某在外院门诊，钡剂灌肠造影检查提示：直肠与乙状结肠交界处狭窄。11月3日，牛某入住该院。11月15日，牛某行肠粘连松解+双侧附件切除+子宫部分切除+阑尾切除+大网膜肿块切除术。术后病理提示：双卵巢浆液性腺癌II-III，部分子宫及盆腔、大网膜及肠系膜、阑尾、膀胱后壁及脐周结节均见低分化腺癌浸润。2004年12月9日，牛某出院。至2006年2月3日止，牛某先后数次住院治疗。

    一审法院另调取了牛某于2004年11月3日在外院的住院病史，入院记录载明：“该患者自述于入院前二月余无明显诱因出现右下腹阵发性钝痛，症状较轻，未治疗。一周后，疼痛转移至左下腹部，呈持续性钝痛，因症状持续不缓解，故来我院门诊，行钡剂灌肠提示直肠与乙状结肠交界处狭窄。”被告认为，根据医疗常规，行钡剂灌肠造影必须提前三至四天进行检查前的肠道准备，故可以推断牛某在本院体检前己在外院就诊，并提前预约了钡剂灌肠造影。

    【审判】

    一审法院认为：牛某于2004年10月20日在被告处体检，其在尚未收到体检结论之前己于同年10月22日在外院行钡剂灌肠造影检查，后住外院接受手术。根据医疗常规，患者接受钡剂灌肠造影须提前三至四天作检查前的肠道准备，由此可以推断牛某在被告处体检之前己因腹痛在外院诊疗检查，故牛某认为被告因体检漏诊而延误治疗的主张，难以成立。且被告对牛某的体检系一般健康消费行为，不是医疗行为。牛某要求通过一次体检查出其所患肿瘤也勉为其难。而且，被告根据B超检查牛某子宫附件显示不清的情况，已要求牛某门诊随访。故被告在体检中无过错。据此，一审判决对原告牛某的诉讼请求不予支持。

    牛某不服，提出上诉称：体检是医疗服务行为，被告在体检过程中漏诊，延误了疾病的诊断、治疗，导致其卵巢腺癌广泛转移。至于其在外院另行就诊，并不能免除被告的赔偿责任。要求改判支持其在原审的诉讼请求。

    二审法院认为：被告对牛某进行体检，属于医疗机构实施的医疗行为范畴。根据相关司法解释的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据牛某的病情，其在2004年10月20日体检前已存在两个月的下腹痛病史，牛某在10月22日在外院行钡剂灌肠造影时尚未拿到体检报告，牛某在体检时也未告知被告不适症状。可见，被告对牛某实施的体检医疗行为，并未防碍牛某对疾病的诊疗，牛某病情的发展与被告的体检行为不存在因果关系，故被告不应承担赔偿责任。据此，二审法院驳回上诉，维持原判。

    【评析】

    本案牛某对被告某中心医院提起医疗侵权诉讼，系认为医方在体检过程中存在漏诊的医疗过失，使其延误治疗，最终造成双侧卵巢腺癌广泛转移的损害结果。对于本案的处理，首先应对体检行为的性质进行界定，而后才能依据体检双方所建立的法律关系判断被告是否对牛某的损害结果承担赔偿责任。

    一、医疗机构实施体检行为的性质

    体格检查，又称健康检查，一般是指医疗机构运用医疗器械、药物或其他医学技术方法对人体的健康状况进行检查、判断并作出评价的一种行为。对于体检行为的性质，有认为属于医疗行为，也有认为属于一般消费行为。但从体检行为本身所固有的属性看，体检行为应系一种医疗行为。这是因为，医疗行为有狭义的医疗行为与广义的医疗行为之分。从狭义上讲，医疗行为是指医疗机构的医务人员通过检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、改善功能、帮助患者恢复健康的活动。但随着医学的不断发展以及出于对患者的保护，医疗行为已不局限于以治疗疾病为目的的诊断治疗行为。广义的医疗行为除诊疗目的性医疗行为即狭义的医疗行为之外，还包括以下几种医疗行为：1、不具治疗性医疗行为。例如仅已美容为目的的整形手术、变性手术。这些行为不仅不具诊疗目的，甚至具有破坏目的。2、实验性医疗行为。使用危险与疗效均属未知的新药物或新技术，其目的主要是为了医学进步，而诊疗的目的居于次要地位。3、预防性医疗行为。如体格检查、疫苗接种等。体格检查是医疗机构运用医疗技术手段对人体健康状况进行检测，体检者可能健康，也可能患有疾病。对于健康的人，当然无需治疗。而对经体检查出体检者确有疾病或有某种疾病倾向的，医疗机构也只是向被检者告知其所患或可能所患的疾病及应注意事项，并不发生具体的治疗行为。所以体检行为不是诊疗目的性的医疗行为。然而，体检行为虽非以治疗疾病为目的，但却具有预防疾病、发现疾病的作用。故从广义的医疗行为理解，体检行为仍属于医疗行为的范畴。本案中，牛某由其所在单位组织至被告处体检，双方由此建立医疗服务关系。一审法院认定被告对牛某所实施的体检行为系一般消费行为，而不是医疗行为，是不妥当的。因牛某与被告因体检所产生的争议属于医疗纠纷，故牛某以被告的体检行为存在医疗过失并致其损害为由，向法院提起医疗侵权诉讼，在程序上和诉由上是符合法律规定的。

    二、某中心医院是否应承担赔偿责任

    由于体检行为属于医疗行为，故对于因体检行为所致的医疗侵权纠纷与其他医疗行为所致的医疗侵权纠纷一样，判断医疗机构是否承担赔偿责任，应审查是否满足侵权责任的构成要件，即违法行为、损害结果、违法行为与损害结果之间的因果关系以及主观过错。由于医疗侵权纠纷适用过错推定的归责原则，实行举证责任倒置，故患者只需证明医方对其实施了医疗行为、自己受到了损害这两个要件事实。医疗机构如要免除赔偿责任，则必须提供证据证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错。本案的事实情况是：被告为牛某实施体检，未能查出双侧卵巢腺癌，而牛某经外院手术确诊卵巢腺癌发生广泛转移。故如果被告不能反证证明其体检中未查出牛某所患卵巢腺癌这一行为并不影响牛某疾病的治疗，则可推定体检行为与损害结果之间存在因果关系。一般情况下，医疗行为与损害结果之间因果关系的辨明需借助医学鉴定，但本案因果关系的确定却没有通过医学鉴定的方式，而是凭借法官的逻辑推理和日常生活经验即可判定不存在因果关系。因为根据查明的事实，牛某于2004年10月20日至被告处体检，其在体检前两个月已出现右下腹阵发性疼痛。10月22日，牛某在并未收到体检报告的情况下又在外院行钡剂灌肠造影检查，而钡剂灌肠造影检查需提前三至四天预约，故可以推定牛某在10月20日即体检日之前已在外院就诊。因此，完全有理由认为牛某的双侧卵巢肿瘤发生转移系其疾病自然发展的结果，而不是因为被告体检未查出该疾病，以致延误治疗所致。故在被告体检行为与牛某的损害结果之间不存在因果关系的情况下，一、二审法院均认定被告不承担赔偿责任。

    另需指出的是，虽然被告在体检中未查出牛某患有双侧卵巢腺癌，但不能因此就简单地认为被告存在医疗过失。这是因为：一方面，某些疾病的诊断非常复杂，对该疾病作出正确的判断需要经历一个相对较复杂的检查程序，本案牛某的卵巢腺癌疾病并非体检所用的B超检查就能查出；另一方面，体检项目的多少取决于体检者所支付的费用。因受到体检项目的限制，要求医疗机构在有限的体检项目和体检设备中准确地诊断出体检者所患疾病，不具有合理性和可行性。并且，即便经体检查出体检者患有重大疾病倾向，一般情况下也无法即刻确诊，还需安排复查或其他辅助检查。因此，除非实施体检行为的医疗机构根据医疗常规在体检所用的医疗设备和医疗条件下便应当查出疾病而未查出的情况外，通常情况下不能因医疗机构在体检中未查出患者所患疾病，即轻易得出医疗机构存在医疗过失的结论。本案中，被告在体检过程中经B超检查发现牛某子宫附件显示不清，已医嘱“妇科门诊随访”，应该说，医方已尽到了告知义务。故牛某认为被告的体检行为存在医疗过失，同样依据不足。

作者：王波，赵俊，上海市第二中级人民法院