【裁判要旨】

【案情】

上诉人(原审原告)：上海温和足部保健服务部。

被上诉人(原审被告)：上海市普陀区人力资源和社会保障局。

原审第三人：何某美、吴某波。

吴某海系上海温和足部保健服务部（以下简称“温和服务部”）职工。何某美、吴某波分别系吴某海之妻、子。2013年12月23日14时许，吴某海在工作时突然发病，温和服务部负责人立即将吴某海送至同济医院急诊救治并通知其家属。家属迅速赶至医院，此时，吴某海意识尚清晰。经过几个小时的抢救，病情趋于危重，医生口头告知家属，吴某海多次吐血、咯血，可能存在死亡风险，并下发了病危通知单。家属认为落叶应当归根，不愿吴某海客死他乡，经商议，决定送吴某海回江苏省射阳县老家，并与温和服务部负责人一起拨打120电话，呼叫救护车送吴某海返乡，温和服务部支付了5,000元车费，吴某波支付了剩余500元。次日，吴某海于返乡途中在救护车上死亡，医学死亡证明书载明死亡疾病为肝硬化。2014年10月13日，何某美、吴某波向上海市普陀区人力资源和社会保障局（以下简称“普陀人保局”）提出申请，要求对吴某海于2013年12月23日在工作中突发疾病于次日抢救无效死亡的情形进行工伤认定。普陀人保局于2014年10月22日受理后，进行了工伤认定调查，并于2014年12月19日作出普陀人社认（2014）字第1194号认定工伤决定，认为吴某海受到的伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项之规定、《上海市工伤保险实施办法》第十五条第一款第（一）项之规定，属于视同工伤范围，予以认定为工伤。温和服务部不服，诉至法院，请求撤销上述认定工伤决定。

【审判】

一审法院认为，根据《工伤保险条例》第五条第二款、《上海市工伤保险实施办法》第五条第二款的规定，普陀人保局作为劳动保障行政部门，依法具有作出工伤认定的执法主体资格。本案中，普陀人保局提供的证据具有真实性、关联性和合法性，可以作为定案证据予以确认。普陀人保局收到何某美、吴某波的工伤认定申请后在10个工作日内予以受理，并在受理后60日内作出了工伤认定，符合法定程序。根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定，职工有下列情形之一的，视同工伤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。本案中，依据普劳人仲（2014）办字第2570号上海市普陀区劳动人事争议仲裁委员会裁决书、普陀人保局对温和服务部投资人吴某煌等的调查笔录、上海市同济医院门急诊病历、居民死亡医学证明书等，可认定吴某海系温和服务部的职工，其于2014年12月23日在工作时间和工作岗位上突发疾病，经送医抢救后于次日死亡。根据《工伤保险条例》第十九条第二款的规定，职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。如温和服务部不认为吴某海是工伤的，应承担相应的举证责任。温和服务部于工伤认定调查程序中未提供相应证据推翻上述结论，并且本案中温和服务部提供的证据也不足以推翻普陀人保局认定的事实。综上所述，普陀人保局作出被诉行政行为，主要事实认定清楚，适用法律正确。温和服务部要求撤销被诉行政行为的诉讼请求，缺乏事实证据和法律依据，依法不能成立，法院难以支持，一审法院遂判决驳回温和服务部的诉讼请求。判决后，温和服务部不服，向上海市第二中级人民法院提起上诉。

上诉人温和服务部上诉称，吴某海死亡的疾病肝硬化并非突发疾病，也不是经抢救无效死亡，而是慢性病发作并主动放弃治疗所致。吴某海家属租用非正规救护车运送其回乡，上海化学工业区医疗中心出具的居民死亡医学证明书日期有不当涂改，上述证据真实性存疑。普陀人保局认定事实不清，证据不足，请求二审法院撤销原审判决及普陀人保局所作工伤认定决定。

被上诉人普陀人保局辩称，被诉工伤认定决定事实清楚、证据充分、程序合法、适用法律正确。根据居民死亡医学证明书、吴某海病史材料等证据可以证明吴某海是在工作时间、工作岗位上突发疾病送医救治，在48小时之内经抢救无效死亡的。故不同意温和服务部的上诉请求。原审判决正确，请求二审法院予以维持。

两原审第三人何某美、吴某波述称，吴某海系在工作岗位上发病，应属工伤。经抢救，医生明确告知吴某海已无抢救希望，并让家属准备后事，家属才拨打120电话叫救护车送吴某海返乡，且温和服务部老板还支付了部分车费。原审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

二审法院经审理认为：普陀人保局具有作出被诉工伤认定的法定职权。普陀人保局受理何某美、吴某波的工伤认定申请后，依法进行了调查，于法定期限内作出被诉工伤认定决定并送达双方当事人，行政程序合法。普陀人保局依据温和服务部员工的调查笔录及吴某海的病历材料、居民死亡医学证明书等证据，认定吴某海于2013年12月23日工作时突发疾病，当日送同济医院救治，次日死亡的事实，证据确实充分。普陀人保局依据《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项、《上海市工伤保险实施办法》第十五条第一款第（一）项之规定，认定吴某海因病死亡的情形属于视同工伤，适用法律正确。关于温和服务部对吴某海死亡医学证明真实性存疑的意见，法院认为，死亡医学证明系有资质的医疗机构出具，该证明形式完整、要件齐备，虽然在“死亡日期”的月份处有涂改，但该涂改不影响对吴某海死亡时间的认定，也未与其他证据相矛盾，故该证明的真实性本院予以认可。温和服务部关于运送吴某海回乡的救护车为非正规救护车的意见，法院认为，普陀人保局认定吴某海死亡的依据是死亡医学证明书，该证明书载明吴某海死亡医院为急诊救护车，即已经对该救护车予以了确认。而且，吴某海家属是通过拨打120急救中心电话的正规途径呼叫的救护车，即使该救护车不属于上海市医疗急救中心直接所有，也不能推断上海化学工业区医疗中心的救护车为非正规救护车。温和服务部提供的证据无法证明其该项主张，法院不予支持。关于温和服务部认为吴某海死亡系家属主动放弃治疗导致，不属于《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的“突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的情形的意见，法院认为，从吴某海发病后被送至同济医院治疗直至在救护车上死亡，其始终未脱离医疗机构的治疗抢救状态，其家属始终未有拒绝接受救治的意思表示，故温和服务部的上述主张不能成立。原审法院判决驳回温和服务部的诉讼请求并无不当。温和服务部的上诉请求和理由缺乏事实证据和法律依据，二审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决：驳回上诉，维持原判。

【评析】

一般而言，认定工伤需要满足“在工作时间、工作场所、因工作原因”的“三工”条件。但是，现行《工伤保险条例》第十五条第一款明确了视同工伤的几种情形，其中第（一）项规定：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。这一条款，在工伤认定中被称为“48小时条款”。

 “48小时条款”一经出台，在理论界及实务界便争议不断本文谈三点认识：

一、何为“突发疾病”

本案争议的焦点之一，即为职工吴某海所患肝硬化，是否属于法律规定的突发疾病。温和服务部认为，肝硬化是临床常见的多种慢性肝病必然发展的结果，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损伤，晚期常出现消化道出血、继发感染等，吴某海咳血等临床症状就是肝硬化晚期的典型症状，不属于法律规定的“突发疾病”。

《工伤保险条例》对于“48小时条款”的规定，始于2004年正式施行的《工伤保险条例》，为了便于该条例的实施，劳动和社会保障部于同年11月发布了《关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》（劳社部函〔2004〕256号），其中第三条即载明：“突发疾病”中的疾病包括各种类型的疾病。而2010年《工伤保险条例》修订，继续沿用了2004年《工伤保险条例》对于“48小时条款”的规定。因此，吴某海虽患肝硬化有一段时间，但事发当时，其上消化道大出血是突然发病，应属于法律规定的“突发疾病”。

二、何为“经抢救无效死亡”

本案争议的焦点之二，即为吴某海的死亡是否属放弃治疗所致？经抢救无效死亡结果的认定只能由医疗机构根据病人情况作出，医疗机构一般会采取口头告知诊断情况并下发病危通知单等方式通知家属病人病情危重。在此情况下，病人家属要求出院的行为是否违背伦理，是否属于放弃治疗的情形，需要综合疾病的治疗情况、家属的后续行为等情节进行认定。本案中，吴某海发病入院后一直在持续地接受医院治疗抢救，因医生口头告知病情危重可能难以救治，其家属才产生了落叶归根的想法，呼叫救护车送吴某海返回老家。虽然离开医院时家属按照医院的要求，在医生书写放弃治疗的病历本上签了字，但家属是通过拨打120急救中心电话呼叫的救护车，救护车上配置了规定的设备，而且随身携带了医院配发的治疗药物，经核实，上海化学工业区医疗中心是经主管部门批准的具备相应资质的救护机构。因此，从主观目的上看，家属并没有拒绝接受治疗、主动放弃救治吴某海的意思表示。从客观情况上看，吴某海死亡系其病情严重恶化所导致，且死亡地点为救护车上，始终未脱离医疗机构的治疗抢救状态。因此，吴某海符合法律规定的“经抢救无效”死亡的情形。

三、案外的延伸思考

从法律条文的表述来看，“48小时条款”似乎并不符合“三工”原则，弱化了对于“因工作原因”的要求，将对职工的保护范围，从“伤”扩大到了“病”。“48小时条款”将“突发疾病”纳入工伤保护的范畴，虽然限定了一些条件，但这样的立法即使与域外一些发达国家的立法相比也是超前的。因此，“48小时条款”实际上是立足于《工伤保险条例》保护职工获得医疗救治和经济补偿的立法目的，以扩大规定的方式，给予职工扩大的保护，是对传统意义上工伤认定的突破。

但是，“48小时条款”出台后，的确有用人单位为了避免认定为工伤，在医疗机构明确职工已无继续存活可能的情况下，利用现代医学技术将职工的死亡时间拖至48小时以后；而有的职工家属在近48小时时不再给予抢救，以消极的方式放弃抢救、拒绝接受治疗，更有甚者选择了自杀或安乐死。这就是“48小时条款”可能引发的道德风险。

对“48小时条款”的把握，不能随意扩大，既要立足于工伤保险保护职工的应有之义，也必须严格限定，不能随意扩张解释；否则，可能造成现实操作的随意和混乱，不利于健康和谐劳动关系的建立与发展。

（作者单位：上海市宝山区人民法院）